TULBURĂRI DE PERSONALITATE DE CLUSTER B
Tulburarea de personalitate ANTISOCIALĂ
Deşi majoritatea infractorilor prezintă tulburare de personalitate antisocială, aceasta nu este sinonimă cu criminalitatea.
Persoanele cu tulburare de personalitate antisocială prezintă incapacitatea se a se conforma normelor sociale, au conduită dispreţuitoare faţă de drepturile, demnitatea şi sentimentele celorlalţi, în acest mod fiind incapabili de a avea relaţii durabile şi autentice şi de a-şi face planuri de lungă durată.
Psihopatia şi tulburarea de personalitate antisocială sunt oarecum asemănătoare, însă nu se poate vorbi despre o suprapunere perfectă a acestor concepte. Deşi este distinctă, psihopatia întâlneşte cele mai multe dintre descrierile comportamentale ale tulburării de personalitate antisocială din DSM-IV-TR (2000) şi rămâne ca o extindere la caracteristicile acestei tulburări. Tulburarea de personalitate antisocială, descrisă în DSM-IV-TR (APA, 2000), poate fi privită ca o categorie de diagnostic eterogenă, care include mai multe subtipuri ale tulburării de personalitate antisocială, printre care şi psihopatia.
Tulburarea de personalitate antisocială se caracterizează printr-un „pattern pervaziv de desconsiderare şi violare a drepturilor altora” (DSM-IV-TR, 2000). Conform DSM-IV-TR (2000), acest pattern este denumit şi psihopatie, sociopatie sau tulburare de personalitate dissocială.
Tulburarea de personalitate antisocială este bazată aproape exclusiv pe descriptori comportamentali şi este oarecum sinonimă cu conduitele infracţionale persistente. În schimb, psihopatia se referă atât la caracteristici afectiv-interpersonale (absenţa empatiei şi a sentimentului de vinovăţie), precum şi la manifestări comportamentale (activităţi infracţionale şi control slab al comportamentului). Indivizii care îndeplinesc criteriile de diagnosticare ale tulburării de personalitate antisocială diferă foarte mult în ceea ce priveşte motivaţiile comportamentului lor antisocial şi caractericile psihopatologice, interpersonale sau afective, precum capacitatea pentru empatie, anxietate, loialitate, remuşcare sau sentimentul de vinovăţie. Aşadar, criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocială cuprinse în DSM definesc o categorie de diagnosticare, care este în primul rând prea largă, cuprinzând infractorii şi persoanele antisociale care, din punct de vedere psihologic, sunt eterogene, şi prea îngustă, excluzându-i pe cei care au structura de personalitate psihopată, dar care nu prezintă unele comportamente specifice pentru tulburarea de personalitate antisocială. Deşi cei mai mulţi dintre psihopaţi întâlnesc criteriul tulburării de personalitate antisocială, cei mai mulţi dintre indivizii diagnosticaţi cu tulburare de personalitate antisocială nu sunt psihopaţi. Relaţia dintre psihopatie şi tulburarea de personalitate antisocială este asimetrică: aproximativ 90% dintre infractorii psihopaţi întâlnesc criteriul tulburării de personalitate antisocială, în schimb numai aproximativ 25% dintre cei diagnosticaţi cu tulburare de personalitate antisocială întâlnesc criteriul PCL-R pentru psihopatie (Hare, 1985). Deşi formează o minoritate în populaţia penitenciară (aproximativ 15-30%), psihopaţii comit cu 50% mai multe crime decât criminalii nonpsihopaţii şi cel mai probabil comit infracţiuni violente (Hart & Hare, 1997).
Indivizii cu tulburare de personalitate antisocială prezintă un risc ridicat al violenţei, comparativ cu persoanele care nu au această tulburare de personalitate. De asemenea, există o prevalenţă semnificativ mai mare a tulburării de personalitate antisocială printre infractorii încarceraţi comparativ cu populaţia generală.
Deşi, în literatura de specialitate din întreaga lume, termenii „psihopat” şi „sociopat” sunt folosiţi alternativ sau ca sinonimi, neavând o delimitare conceptuală precisă, acesta din urmă a fost introdus pentru a accentua importanţa factorilor de mediu în ceea ce priveşte cauzele comportamentului delincvent. Desigur, personalitatea manifestă impact asupra comportamentului individului, iar influenţele mediului familial şi educaţional sunt decisive în consolidarea structurii psihopatice la vârsta adultă. Manifestările deviante din copilărie au în vedere implicaţii sociale multiple care favorizează, totodată, comportamentul antisocial.
Înţelesul termenului „psihopat” este adesea confundat cu termenii „sociopat” şi „tulburare de personalitate antisocială”. Sociopatia şi tulburarea de personalitate antisocială sunt termenii de diagnostic incluşi în ediţiile anterioare ale Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM). Primele ediţii ale DSM, DSM-I şi DSM-II (APA, 1952 şi APA, 1968) au inclus diagnosticul de sociopatie pentru a caracteriza indivizii care manifestau comportamente sociale deviante şi trăsături de personalitate psihopatice. Apoi, DSM-III (1980) includea diagnosticul – tulburare de personalitate antisocială, ca mai apoi, versiunile succesive ale DSM (DSM-III-R, APA, 1987; DSM-IV, APA,1994; DSM-IV-TR, APA, 2000) să continue să se îndepărteze de caracteristicile subiective de personalitate spre criterii comportamentale verificabile obiectiv. Aşa se explică şi faptul că în criteriile DSM-III-R nu sunt incluse caracteristici precum egocentrism, egoism, lipsa empatiei etc.
Personalitatea psihopată reprezintă tipul de personalitate cel mai adesea asociat cu criminalitatea, în special cu infracţiunile contra vieţii şi integrităţii corporale a indivizilor. Psihopaţii sunt predispuşi la acte de violenţă majoră şi recidivism. Deşi psihopatia este asociată cu actele omucidare, există psihopaţi care nu sunt criminali, precum şi criminali care nu sunt psihopaţi. Corelaţii ale psihopatiei includ pe lângă infracţiunile versatile şi prolifice, dependenţa faţă de consum de substanţe psihoactive şi alcool.
Trăsături ale psihopatiei apar şi în alte tulburări de personalitate, în special în tulburarea de personalitate narcisică (lipsa empatiei, grandiozitate), histrionică (şarm superficial, egocentrism, nesinceritate, afect superficial), bordeline (impulsivitate) şi paranoidă (neîncredere).
Tulburarea de personalitate antisocială are în comun cu tulburarea de personalitate histrionică, trăsături precum: impulsivitatea, căutarea de stimuli excitanţi, îndrăzneală. În afară de criteriul căutării atenţiei şi a admiraţiei, tulburarea de personalitate histrionică şi narcisică sunt diferite faţă de tulburarea de personalitate antisocială datorită inexistenţei istoricului infracţional. Psihopatia poate fi conceptualizată ca o dimensiune supraordonată în care tulburările de personalitate antisocială, histrionică şi narcisică sunt subcomponente corelate (Blackburn, 1995).
Cleckley (1941), în celebra sa lucrare, The Mask of Sanity (Masca sănătăţii), a respins clasificarea personalităţilor psihopatice, descrisă de Schneider, propunând o „entitate clinică distinctă”, pe care acesta o considera a fi o tulburare de personalitate. Acesta s-a îndepărtat de la tradiţionalul moral insanity descriind un tip de personalitate dizarmonică care poate fi găsită cu uşurinţă în afara instituţiilor penale. În viziunea autorului, psihopatul este văzut ca fiind un tip inteligent, cu un farmec superficial, adeseori performant în societate, care îşi creează o mască de om sănătos din punct de vedere mental, în spatele căreia îşi ascunde adevărata faţă. Psihopatia reprezintă o constelaţie de trăsături de personalitate deviante precum: lipsa de empatie, absenţa sentimentului de vinovăţie şi manipulare a celorlalţi. Deşi are deficienţe în ceea ce privesc relaţiile interpersonale, psihopatul are abilitatea de a-şi deghiza psihopatia, astfel că acesta reuşeşte să fie recunoscut şi apreciat în diverse domenii, ca avocaţi, psihiatrii, medici, oameni de afaceri, oameni de ştiinţă etc. Cleckley (1941) descrie psihopaţii ca fiind incapabili de a duce o viaţă normală, provocând prejudicii comunităţii unde locuiesc, în ciuda unei măşti exterioare prin care înfăţişează sănătate mentală. Autorul propune 16 caracteristici de bază ale psihopatului printre care: absenţa psihozei (sau a gândirii iraţionale), absenţa simptomelor nevrotice şi a nervozităţii, farmec superficial, nesinceritate, egocentrism, lipsa remuşcării etc.
Conceptele lui Cleckley asupra psihopatiei au stimulat cercetările viitoare în domeniu. Astfel, McCord şi McCord (1964) au identificat manifestările primare ale structurii caracteriale psihopatice ca antisocialitate persistentă, incapacitatea de a-şi controla impulsurile agresive, lipsa sentimentului de vinovăţie, dorinţa pentru satisfacţii primitive, capacitate defectuoasă în a-i iubi pe ceilalţi.
Magnum opus, „Masca sănătăţii” a lui Cleckey a clădit fundaţia muncii de pionierat a lui Robert Hare, părintele cercetărilor moderne asupra psihopatiei. Hare (1991) afirma că „psihopatul lui Cleckley” reprezintă baza clinică pentru PCL-R (Psychopathic Checklist Revised), cel mai răspândit instrument de măsurare a psihopatiei, folosit în prezent. PCL-R este cel mai des folosit instrument de evaluare a psihopatiei în penitenciare. Derivat din itemii de caracterizate concepuţi de Cleckley, PCL-R conţine şi itemi cu referire la impulsivitate, grandiozitate şi delincvenţa juvelină. Dintre cei 20 de itemi care definesc psihopatia, cuprinşi în PCL-R, enumerăm: şarm superficial, minciuna patologică, manipularea oamenilor, lipsa remuşcărilor sau a vinovăţiei, răceală interpersonală şi lipsa empatiei, slab autocontrol comportamental, recidivism infracţional, versatilitate criminală etc. Criteriile PCL-R au fost considerate ca o înlocuire pentru tulburarea de personalitate antisocială din DSM-IV (Hare et al., 1991).
„Studiile pe copiii adoptaţi ai dissocialilor au demonstrat că atât factorii genetici cât şi factorii ambiental-educaţionali contribuie la realizarea riscului pentru tulburarea dissocială” (Ionescu, 1997).
Schizofrenul care prezintă şi tulburare de personalitate antisocială se diferenţiază de tulburarea dissocială prin absenţa simptomelor psihotice.
Concepţia despre sine a personalităţii antisociale este „Sunt unic şi omnipotent!”, iar concepţia despre lume este „Cei din jur există pentru a-mi servi interesele” (Lăzărescu, Nireştean, 2007).
În cazul TP antisociale orice alianţă terapeutică este iluzorie (Lăzărescu, Nireştean, 2007).
Tulburarea de personalitate BORDERLINE
Tulburarea de personalitate borderline se caracterizează prin instabilitate a relaţiilor interpersonale, implicaţii afective însă marcate de oscilaţie dispoziţională între polii extremi (te iubesc-te urăsc, te doresc-nu te doresc). La persoanele cu TP borderline apar inversări rapide a investiţiilor pozitive în opusul acestora şi manifestări de tip splitting. Teama de abandon sau anxietatea de separare poate declanşa stări de agresivitate încărcate de violenţă ridicată, ajungând până la manifestări antisociale deosebit de pariculoase.
În plan clinic, TP bordeline este definită de DSM-IV-TR (2000) ca „un pattern pervaziv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine şi afectelor şi impulsivitate marcată, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte”. După ICD-10 (1992), TP borderline este numită tulburarea emoţional-instabilă de personalitate şi este descrisă ca o tulburare de personalitate în care există o „tendinţă marcată de a acţiona impulsiv, fără a lua în considerare consecinţele, împreună cu instabilitate afectivă”.
Ionescu (1997) identifică ca trăsătură esenţială a individului cu TP borderline – binomul dispoziţional în raport interpersonal – „faţă de aceeaşi persoană, pacientul poate dezvolta o stare afectivă intens pozitivă, exprimată prin dependenţă şi admiraţie nelimitată, pentru ca, în urma unei insatisfacţii sau frustraţii, să exprime furie şi rejecţie”.
O serie de cecertători au adus în discuţie instabilitatea diagnosticului de tulburare de personalitate borderline, subliniind faptul că un procent ridicat de pacienţii diagnosticaţi cu TP borderline, nu mai întrunesc condiţiile DSM după câtiva ani. Este vorba despre o remisiune, astfel că aceşti pacienţi nu mai îndeplinesc cel puţin cinci criterii din DSM (Luyn et al., 2009).
Concepţia despre sine este „Am o senzaţie de gol interior, de disconfort continuu” (Lăzărescu, Nireştean, 2007).
Kernberg (1975) (apud Gabbard, 2007) a realizat criteriile pentru organizarea de personalitate de tip borderline, după cum urmează:
I. Manifestări nespecifice de slăbiciune a Eului
– Lipsa de toleranţă a anxietăţii
– Lipsa de control al impulsului
– Lipsa de canale de sublimare dezvoltate
II. Trecerea către procesul de gândire primar
III. Mecanisme de apărare specifice
– Clivajul
– Idealizarea primitivă
– Forme timpurii de proiecţie, mai ales identificarea proiectivă
– Negarea
– Omnipotenţa şi devalorizarea
IV. Relaţii de obiect internalizate patologice
Tulburarea de personalitate HISTRIONICĂ
Subiectul cu tulburare de personalitate histrionică este preocupat să atragă, cu orice preţ, atenţia celorlalţi, manifestând comportamente hiperexpresive, având e emoţionalitate excesivă. Atunci când nu reuşeşte să capteze atenţia celorlalţi, se simte incomodat de acest lucru şi resimte un disconfort psihic.
Prezintă tendinţe exagerate de dramatizare şi teatralizare, are o sugestibilitate excesivă. Deşi aparent prezintă afectivitate nuanţată, aceştia sunt lipsiţi de consistenţa sentimentelor şi se angajează în comportamente de simulare. Sociabilitatea şi caracterul extravert sunt de fapt superficiale, persoana cu TP histrionică nefiind capabilă de prietenie sinceră, altruism şi sinceritate. Are un comportament provocator şi seducător, conduita erotizată neavând finalitate sexuală, cele mai multe dintre paciente fiind frigide, iar bărbaţii cu probleme de dinamică sexuală. Sunt manipulativi, egofili, caută mereu satisfacţia propriilor interese, sunt teatrali, expresivi, se exprimă prin autodramatism, îşi exprimă emoţiile în mod exagerat, acestea fiind mai mult interpretate decât trăite autentic şi sunt deosebit de sugestionabili.
Persoanele cu TP histrionică prezintă farmec superficial, amprentaţi de egocentrism, hedonism, centrat faţă de propria persoană cu preocupări estetice evidente. Concepţia despre sine este „Nu mă simt bine singur”, iar concepţia despre lum este „Trebuie, cu orice mijloace, să mă fac remarcat” (Lăzărescu, Nireştean, 2007).
Tulburarea de personalitate NARCISICĂ
Tulburarea de personalitate narcisică „integrează atributul grandorii şi pe cel al unei exacerbate autostime, nevoia imperioasă de admiraţie, însoţită însă de un comportament lipsit de empatie” (Lăzărescu, Nireştean, 2007). În ICD-10 (1992) nu esistă corespondent pentru TP narcisică. DSM-IV-TR (2000) defineşte această tulburare de personalitate ca „un pattern pervaziv de grandoare (în fantezie şi comportament), nevoie de admiraţie şi lipsă de empatie, începând cu perioada adultă”.
Pacienţii cu TP narcisică au sentimentul de autoimportanţă, sentimente de superioritate şi grandoare, fantasme de putere şi succes nelimitat, precum şi stimă de sine exagerată. Se consideră persoane unice, cu totul speciale, motiv pentru care trebuie să beneficieze de statul special.
În ceea ce priveşte relaţiile interpersonale, narcisicii cu această tulburare sunt orientaţi spre satisfacerea propriilor dorinţe şi necesităţi. Aceştia sunt egoişti, incapabili de empatie, aroganţi, sunt invidioşi, dar se consideră invidiaţi pentru calităţile lor speciale, sunt intoleranţi la critică, manipulativi şi nu suportă sfaturile (pentru ca ei le ştiu pe toate!). Caută succesul şi sunt avizi după onoruri, ranguri, titluri. Au nevoie de recunoaştere socială şi admiraţie, idealizându-şi propria persoană, considerându-se o persoană cu calităţi unice, excepţionale.
Bibliografie
Blackburn, R. (1995), The Psychology of criminal conduct: Theory, research and practice, Chichester, England: Wiley.
Gabbard, G. O., (2007), Tratat de psihiatrie psihodinamică, Bucureşti, Editura Trei.
Hare, R. D. (1985), Comparison of procedures for the assessment of psychopathy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53.
Hart, S. D., & Hare, R. D. (1997), Psychopathy: Assessement and association with criminal conduct. In D. M. Stoff & Breiling (Eds.), Handbook of antisocial behavior, New York, US: John Wiley & Sons, Inc.
Ionescu, G. (1997), Tulburările personalităţii, Bucureşti, Editura Asklepios.
Lăzărescu, M., Nireştean, A. (2007), Tulburările de personalitate, Iaşi, Editura Polirom.
*** American Psychiatric Association (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington DC.
*** World Health Organisation (1992), The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical description and diagnostic guidelines, WHO, Geneva